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お申込み基本情報
お申込者ご氏名 【必項】
お申込者フリガナ
ご住所 【必項】
〒 -
都道府県：
【住所の記入方にご注意ください】

[番地までをご記入ください]　 例：大阪市阿倍野区文の里
住所1：
[番地以下・マンション名をご記入ください]　例：1-11-1　アドマックス寮101号
住所2：
交通手段 □最寄り駅と駅からの所要時間を明記ください。
例）JR山手線「新宿駅」から徒歩10分
場合によって車送迎 可 不可
お電話番号 番号1　：　 　 【必項】
番号2　：　
メールアドレス メールアドレス1　：　 　 【必項】
メールアドレス2　：　
ご希望連絡方法 電話 　 メール
メールを選択された場合でも急を要するときはお電話を差し上げることがございます。
連絡に都合のいい時間帯 ～
備考：
例：携帯に電話ください。
生徒様情報
生徒ご氏名 【必項】
生徒フリガナ
性別 男性　 女性
希望授業回数 【目安】
週 回
可能曜日 【目安】
月 火 水 木 金 土 日
希望指導時間 【目安】
分　（基本120分）
現在の在学学校 ・ 学年 年
希望進学校
現在の学力状況
ご希望教師情報
ご希望教師の性別 　
指導教科
小学生 算数　 国語　 理科　 社会　 英語
中学生 英語　 数学　 国語　 理科　 社会
高校生 英語　 現国　 古典　 漢文
文系数学　 理系数学　　
物理　 化学　 生物　 地学
日本史　 世界史 地理 倫理 現社　 政経　 小論文
その他 英会話 英検 TOEIC　 TOEFL
その他備考：
教師に対する希望
例）○○大学在学生もしくは卒業生
明るい人がいい
教師時給について 2000円希望　 内容により2000円以上可能
交通費について 基本的には全額支給となります。
交通費限度額 円 /1回（往復）
必ず利用規約を熟読の上お申込みください。利用規約　 同意する

　
 
 
 
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